ベルギーの「緩和または終末期の鎮静」8割が患者の明示的要望なし
BioEdgeが１月末に以下のエントリーで
ベルギーの終末期医療の実態に関する論文を紹介していることは、
２月４日のメモの冒頭で拾いました。
ベルギーの終末期医療の実態に関する論文を紹介していることは、
２月４日のメモの冒頭で拾いました。
この元論文をゲットしてくださった方があるので、
読んでみました。
読んでみました。
著者はベルギーとオランダの終末期医療・緩和ケアの研究者。
Labelling of end-of-life decisions by physicians
Jef Deyaert, Kenneth Chambaere, Joachim Cohen, Marc Roelands, Luc Deliens
Journal of Medical Ethics, published online on January 3, 2014
Jef Deyaert, Kenneth Chambaere, Joachim Cohen, Marc Roelands, Luc Deliens
Journal of Medical Ethics, published online on January 3, 2014
著者らの問題意識とは、
終末期医療をめぐる意思決定（ELD）には患者の縮命の可能性がありながら、
ELDで実施される医療行為のそれぞれについて
医師の間で概念的にきちんと整理されていないのでは、
というもの。
終末期医療をめぐる意思決定（ELD）には患者の縮命の可能性がありながら、
ELDで実施される医療行為のそれぞれについて
医師の間で概念的にきちんと整理されていないのでは、
というもの。
著者らは
２００７年にFlemish地方で死亡診断書を書いた医師の中から
ランダムに抽出したサンプルに郵送でアンケート調査を実施。
２００７年にFlemish地方で死亡診断書を書いた医師の中から
ランダムに抽出したサンプルに郵送でアンケート調査を実施。
まず、以下の３つの質問をした。
(１) 縮命の可能性のあるどんな医療行為を始めたことがあるか。
（投薬または治療の中止または差し控え）
（２）それを始める際に、どの程度まで縮命を意図していたか。
（例えば可能性は頭にあった、緩和と縮命の両方を意図した、はっきりと縮命意図だった）
（３）患者からその医療行為を始めるよう明示的な要望があったか。
(１) 縮命の可能性のあるどんな医療行為を始めたことがあるか。
（投薬または治療の中止または差し控え）
（２）それを始める際に、どの程度まで縮命を意図していたか。
（例えば可能性は頭にあった、緩和と縮命の両方を意図した、はっきりと縮命意図だった）
（３）患者からその医療行為を始めるよう明示的な要望があったか。
次に、その医療行為を以下のいずれかのカテゴリーに分類してもらった。
・治療の中止または差し控えの意思決定
・症状に対する治療
・緩和または終末期の鎮静
・思いやりのある死の迎え方（compassionate life-ending）
・安楽死
・医師による自殺幇助
・その他
・症状に対する治療
・緩和または終末期の鎮静
・思いやりのある死の迎え方（compassionate life-ending）
・安楽死
・医師による自殺幇助
・その他
最後に追加として、
その医療行為にはどの程度までの縮命があったと推測されるか、に関して質問。
その医療行為にはどの程度までの縮命があったと推測されるか、に関して質問。
ところが、緩和または終末期の鎮静に分類されたELSのうち
21.6％で医師らははっきりした縮命の意図を持って投薬したと回答。
21.6％で医師らははっきりした縮命の意図を持って投薬したと回答。
20.9％は緩和と縮命の両方の意図があったと回答。
患者から明示的な鎮静開始の要望があったのは20.3％だった。
Clearly many Flemish physicians were at the time of the study (2007) not well acquainted with the specific definitions used in academic literature or in existing international guidelines, which prescribe that palliative sedation should be performed by the administration of sedatives with the main intent of controlling refractory symptoms. Although a harmful side effect (ie, life shortening) is possible, it should not be intended and the beneficial effect of the treatment (ie, pain relief ) must outweigh the harm.15–17 Notwithstanding that we were not able to make a detailed evaluation of patients’ involvement in the decision-making process, which is advocated in most palliative sedation guidelines, the absence of an explicit request in nearly 80% of cases could point to a lack of patient involvement and consent. The first authoritative guideline on palliative or terminal sedation appeared only in 2010, 3 years after our data collection. Our result express the need for such a practice guideline to improve familiarity with and clarification of the concept among physicians in Belgium.
少なくとも2007年にFlemish地域の医師の多くが
医学論文や国際的なガイドラインが
緩和のためのセデーションについて
その主たる目的が症状コントロールであり、
縮命などの副作用があるにせよ、それが症状緩和という利益を上回ってはならないと
している定義をきちんと把握していなかった。
またそれらガイドラインは意思決定への患者の参加を求めているが、
80％近いケースで患者からの明示的な要望なしに、
すなわち意思決定への参加も同意もなくセデーションが始められていた。
Authoritative(?)なガイドラインが初めて出たのは
この調査データから3年後の2010年のことだが、
今回の調査は
ベルギーの医師の間でもこうした概念の周知と明確な把握に向けて、
このようなガイドラインが必要であることを示している。
（全訳ではありません）少なくとも2007年にFlemish地域の医師の多くが
医学論文や国際的なガイドラインが
緩和のためのセデーションについて
その主たる目的が症状コントロールであり、
縮命などの副作用があるにせよ、それが症状緩和という利益を上回ってはならないと
している定義をきちんと把握していなかった。
またそれらガイドラインは意思決定への患者の参加を求めているが、
80％近いケースで患者からの明示的な要望なしに、
すなわち意思決定への参加も同意もなくセデーションが始められていた。
Authoritative(?)なガイドラインが初めて出たのは
この調査データから3年後の2010年のことだが、
今回の調査は
ベルギーの医師の間でもこうした概念の周知と明確な把握に向けて、
このようなガイドラインが必要であることを示している。
結論は以下。
Physicians seem to use ‘palliative or terminal sedation’ as an umbrella term to capture a wide variation of end-of-life practices. However, not adequately naming a practice does not automatically imply that the practice itself is problematic. Nevertheless, the ambiguity of the use of the term can also be a barrier to a responsible, justifiable and reliable sedation practice in end-of-life care. Better knowledge of palliative sedation, including its procedural and ethical requirements and boundaries, may be necessary and would allow physicians to provide appropriate medical treatment at the end of life. Raising awareness about palliative sedation among patients and their relatives, sensitising physicians and other healthcare workers to existing guidelines and directing more attention towards the topic in medical training will result in a more uniform practice and better quality of dare at the end of life.
（ゴチックはspitzibara2）
（ゴチックはspitzibara2）
英国で問題になったLCPの機械的適用問題でも、
まだ助けることができるのに高齢者には機械的にパスが適用され、
適切なアセスメントもなしにポンプによる鎮静が行われ、
そのまま脱水状態にするという実態が一部にあることが指摘された。
まだ助けることができるのに高齢者には機械的にパスが適用され、
適切なアセスメントもなしにポンプによる鎮静が行われ、
そのまま脱水状態にするという実態が一部にあることが指摘された。
LCPの調査を行った委員会は、その報告書で
終末期のケアの実際、特に栄養と水分の補給、鎮静、薬の使い方について
さらに詳細な研究が必要だと提言しているし、
終末期のケアの実際、特に栄養と水分の補給、鎮静、薬の使い方について
さらに詳細な研究が必要だと提言しているし、
患者や家族とのコミュニケーション・スキルや
「ともに考え決める」という姿勢での意思決定の共有について
医療職の啓発を進める必要がある、とも提言している。
「ともに考え決める」という姿勢での意思決定の共有について
医療職の啓発を進める必要がある、とも提言している。
ちなみに、
ベルギーの安楽死の実態については以下の報告書が出ている。
ベルギーの安楽死10年のすべり坂： EIB報告書 １（2012/12/28）
ベルギーの安楽死10年のすべり坂： EIB報告書 ２(2012/12/28)
ベルギーの安楽死の実態については以下の報告書が出ている。
ベルギーの安楽死10年のすべり坂： EIB報告書 １（2012/12/28）
ベルギーの安楽死10年のすべり坂： EIB報告書 ２(2012/12/28)
