JAMAにベルギーとオランダの安楽死実態調査、カプランがコメンタリーで「すべり坂」用心

【追記】
JAMA Internal Medicineに終末期、安楽死、PASに関する論文が掲載になっている、として、
最初にエントリーを書いた時点での情報源は以下ですが、

JAMA Internal Medicine: Package of articles on end-of-life, physician-assisted suicide
Medical Press, August 10, 2015

オランダの方の論文は無料で読めることを教えていただき、
カプランらのコメンタリーと2本にざっとですが目を通したうえで、
最初の記事に追記しました。

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=2426428&utm_source=Silverchair%20Information%20Systems&utm_medium=email&utm_campaign=ArchivesofInternalMedicine%3AOnlineFirst08%2F10%2F2015

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2426425

① アムステルダムのVU大学医療センターのMarianne C. Snijdewindらが
２０１２年に創設された安楽死クリニックへの
立ち上げからの1年間の安楽死またはPASの要望について、
理由や、拒否されたものの割合、その理由を調べた。

2012年3月から2013年3月の間に同クリニックにあった患者からの要望
645件を調べたところ、

認められたのは162件（25.1％）。
300件（46.5％）は拒否されていた。
124人（19.2％）は結論が出ないうちに患者が死亡。
59人（9.1％）は患者が要望を取り下げた。

最も要望を認められた割合が高いのは、
身体症状のある人344人のうち113人（32.8％）、
認知機能の低下を伴っている人56人のうち21人（37.5％）。

最も要望が認められた割合が低かったのは
精神的な症状のある人で、121件の要望のうち6件（5％）。

生きるのがイヤになった（tired of living）という理由では
40件の要望のうち11件（27.5％）が認められていた。

安楽死クリニックは、安楽死や自殺幇助を希望しながら、
自身のGPからは断られた患者が頼る場所であることから、
著者らの結論は、

Our findings suggest that physicians in the Netherlands have more reservations regarding less common reasons that patients request euthanasia and physician-assisted suicide than the medical staff working for the End-of-Life Clinic. The physicians and nurses employed by the clinic, however, often confirmed the assessment of the physician who previously cared for the patient; they rejected nearly half of the requests for euthanasia and physician-assisted suicide, possibly because the legal due care criteria had not been met.

（ゴチックは以下の引用も含め、spitzibara)

なお、オランダの安楽死とPASの「法的相当注意基準（Due Care Criteria）」は以下。

Legal Due Care Criteria for Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the Netherlands1

1. The attending physician has come to the conviction that the request from the patient is voluntary and well considered.

2. The attending physician has come to the conviction that the suffering of the patient is unbearable and without prospect of improvement.

3. The physician has informed the patient about his or her situation and prospects.

4. There are no more reasonable alternatives for the patient.

5. The physician has consulted at least one other, independent physician.

6. The physician has terminated the patient’s life or provided assistance with suicide with due medical care and attention.

論文中で、一番気になった箇所は、

The finding that patients who were married or living together and those who had more than one child were more likely to have requests granted suggests that the views of family and domestic partners are important and that their involvement and support influence the clinic’s decisions. Previous studies23,24 have found that relatives have important roles in the process and can be a source of information when assessing the due care criteria.8 These prior studies, however, did not reveal the actual effect on the outcome of a request. For end-of-life decisions, a good physician-patient relationship is of great importance.24- 26 Family physicians, who perform most euthanasia or physician-assisted suicide in the Netherlands,3 often have long-standing relationships with their patients. In the absence of a long-lasting care relationship, as is the case for the clinic’s mobile teams, the role of relatives may become more prominent because they can elucidate the patient’s history and change in circumstances over time.

あと、気になる事実関係の情報として
調査時には１５だった機動チームが2013年のうちに30チームに倍増。

それから、2013年に、安楽死クリニックのサービスに対して
保険会社が支払いを始めていること。

②ベルギーに関しては、
ベルギーのSigrid Dierickxらがオランダ語圏のフランダース地方で
2013年に医師を対象に調査をおこない、2007年の同様の調査と比べると、

要望の件数は2007年の3.4％から2013年の5.9％
認められた人の割合も2007年の55.4％から2013年では76.7％と上がっている。

2013年調査で医師が安楽死の要望を認めた理由で最も重要としたのは
患者の要望（88.3％）
身体または/くわえてメンタルな苦痛(87.1%)
症状改善の見込みがないこと(77.7%)。

結論として、

Although the prevalence of euthanasia remains highest in patients with cancer, those with a college or university education, and those who die before 80 years of age, there are increasing numbers of requests and granted requests in patients with diseases other than cancer, those who die after 80 years of age, and those who reside in nursing homes.

③
NY大のBarron H. LernerとArthur L. Caplanのコメンタリーでは
冒頭リンクのMedical Pressの記事から抜いたものが以下。

The slippery slope is an argument frequently invoked in the world of bioethics. It connotes the notion that a particular course of action will lead inevitably to undesirable and unintended consequences. .... In this issue of JAMA Internal Medicine, Snijdewind et al and Dierickx et al report recent findings about physician-assisted suicide and euthanasia from the Netherlands and Belgium, respectively. Although neither article mentions the term slippery slope, both studies report worrisome findings that seem to validate concerns about where these practices might lead. ... Although the euthanasia practices in the Netherlands and Belgium are unlikely to gain a foothold in the United States, a rapidly aging population demanding this type of service should give us pause. Physicians must primarily remain healers. There are numerous groups that are potentially vulnerable to abuses waiting at the end of the slippery slope - the elderly, the disabled, the poor, minorities and people with psychiatric impairments. When a society does poorly in the alleviation of suffering, it should be careful not to slide into trouble. Instead, it should fix its real problems.

改めて本文を読んで気になった箇所は、

In Belgium, physical suffering without prospects of improvement was the most common reason given for granting euthanasia. However, as is the case in the Netherlands, there are worrisome trends. Applicants were allowed to list tiredness of life in their requests in 2013 (but not in 2007), and the fastest-growing populations receiving euthanasia include those potentially vulnerable to discrimination and stigma, such as women, people older than 80 years, those with less educational attainment, and nursing home residents.

the increasing rates of euthanasia may alternatively represent a type of reflexive, carte blanche acquiescence among physicians to the concept of patient self-determination. Or worse, is it simply easier for physicians to accede to these sad and ailing patients’ wishes than to reembark on new efforts to relieve or cope with their suffering? As one Dutch ethics professor has said, “The risk now is that people no longer search for a way to endure their suffering.”In other words, are the Netherlands and Belgium turning to physicians to solve with euthanasia what are essentially psychosocial issues? And one additional question: Did physicians in the End-of-Life Clinic diagnose unbearable suffering in patients previously not given that diagnosis because they are better diagnosticians or because the clinic was set up by Right to Die NL, a proeuthanasia organization?

「すべり坂」論を慎重に考える必要。

米国でもこうした医療サービスを求める声が高まっているが、
これらの実態からは立ち止まるべきだ。

すべり坂の先に待っているのは、
高齢者、障害者、貧しい人やマイノリティ、精神障害など
弱者への濫用である。

「社会が苦痛の軽減をまともにできていないなら、
トラブルへと滑り降りていくのではなく、
本当の問題を修正すべきである」

（カプランがアシュリー事件で先陣を切ってメディアに書いたのも、
こういう論旨だった　⇒　Caplanの「希望」について　１(2007/7/21)

この場合、拙ブログでずっと書いてきたように
「本当の問題」とは、「いかに死ぬか、死なせるかで」はなく、
「終末期医療はいかにあるべきか」、そして
そこに地続きであるはずの「医療や介護」はどうあるべきか、だと思う。

ちなみに、カプランらのコメンタリーによると
2015年に米国でPAS合法化を検討したのは25州とワシントンDC。

　　　　　　　　　　　－－－－－－

なお、エントリーにしようと思いながら、
読んだだけで放置状態になっているのですが、

英国の研究者でベルギーとオランダに詳しいRaphael Cohen-Almagor氏が
BioEdgeのインタビューで、明示的な要望なしに安楽死が行われている実態、
看護師が直接行為に関わっている実態も含めて、
すべり坂実態を指摘しています　↓

http://www.bioedge.org/bioethics/foreigners-do-not-understand-us/11505

同氏は2007年にフランダース地域の調査を行った人物。